葛根湯方證解析

 發布時間:2019-12-30 14:00:05
來源:北國網
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  通過解讀葛根湯的原文及相關條文(原文解讀可查看本刊第378期P43-44),可將葛根湯的方證總結為治療太陽病,特別是癥狀表現有各種骨骼肌拘急的太陽病,比如項背拘急、咀嚼肌拘急。我們按照原文的提示進行“演其所知”,則表現在其他部位的骨骼肌拘急,也可納入葛根湯的方證中。

  同時,葛根湯治療的下利,是胃腸道感受外邪所致,葛根湯證的無汗,可以理解為腠理的拘急,也就是說,葛根湯證還可以治療表現為胃腸道、腠理的拘急,這些都可以認識為平滑肌拘急。我們根據臨床進行適度推演,即對于患者的呼吸道、泌尿道、生殖道、血管等處的平滑肌拘急,癥狀表現為尿頻、痛經、頭痛等,均屬于葛根湯的治癥。

   方藥解析

  葛根四兩 麻黃三兩(去節) 桂枝二兩(去皮) 生姜三兩(切) 甘草二兩(炙)芍藥二兩 大棗十二枚(擘)

  葛根湯由七味藥組成,是在桂枝湯的基礎上,通過減少桂枝和芍藥的量(三兩變為二兩),并加入了麻黃三兩、葛根四兩而成。

  桂枝湯由辛溫的桂枝、生姜,配合苦平的芍藥,加上甘平的甘草、大棗,共起到調動人體更多的氣血到體表循行,從而達到調和營衛、解肌之效,兼以補益的甘草、大棗扶助正氣。

  在桂枝湯的基礎上加上苦溫的麻黃,則解表之力更強,所以減少了桂枝和芍藥的用量,但仍舊可以治療無汗癥狀的患者。

  方中的葛根,《本經》記載性味為甘平,所以有補益之效。而《本草經集注》記載提示,葛根仍有“解肌,發表,出汗,開腠理”之效。這說明葛根既有補益之功,又有發表之效。

   方證病機

  葛根湯方證的病機,從治療太陽病的角度來說,比桂枝湯祛邪之力更強些,所以可針對無汗之太陽病;同時扶正之力要優于麻黃湯。可以說,葛根湯是一張適合于虛人的強效發汗解表劑,屬于針對外感,扶正和祛邪力量都比較強的聯合作戰軍團。

  雖然麻黃湯也可以治療太陽陽明合病,但是由于患者體質更壯實些,所以不會表現為下利。由于葛根湯證的患者體質相對麻黃湯證更虛些,所以在感受外邪時容易出現太陽與陽明合病,這類似于桂枝湯,可以出現下利;而且因為葛根湯證的患者比桂枝湯證的患者相對壯實些,所以臨床表現為無汗。也可以說,葛根湯解表的力量比桂枝湯強許多,但是比麻黃湯又溫和、安全許多。但是,葛根湯證又不同于桂枝麻黃各半湯證,后者更虛些,且無汗,所以脈象表現為微緩,用藥劑量也相對很輕。

  有怎樣的病機,就會有怎樣的臨床表現。葛根湯的病機可以在脈象上客觀地反映出來,葛根湯證由于患者比較虛,所以尺脈一般是虛的,一般表現為尺脈沉或者沉取無力,這客觀地反映了人體更多的氣血被調動到體表抗邪,所以人體內部的氣血較平時更少些。而與此同時,由于正邪交爭于表,所以葛根湯證患者的寸脈往往是浮而拘急的,但有不似麻黃湯證的浮緊,介于浮緊和浮緩之間。

  從六經辨證角度認識葛根湯的病機,雖然葛根湯證屬于人體調動更多在里的氣血達表抗邪,但葛根湯證相對于太陽太陰合病氣血更充足些,不同于桂枝人參湯;葛根湯證的下利乃表邪入里,里虛寒相對顯著,不同于桂枝人參湯的絕對里虛寒。從這個角度看,葛根湯更接近于桂枝湯而非桂枝人參湯。

  臨床在應用葛根湯時,需從病機角度和桂枝加葛根湯、葛根加半夏湯、葛根黃芩黃連湯鑒別。桂枝加葛根湯方證表現為有汗,病機上患者的體質更虛弱些。葛根加半夏湯方證表現為無下利而嘔,這同樣是胃腸道受邪所致,所以仍用葛根湯,但是患者虛寒更甚且有心下停飲,所以臨床表現為嘔吐,因此加用辛溫的半夏治療。葛根黃芩黃連湯是太陽陽明并病,因此其下利為熱利,病機如此,臨床應用時容易鑒別。

  文/陳建國(北京中醫藥學會仲景學說專業委員會副主任委員、秘書長)


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